Mohon dengan hormat di terima menjadi santriwati "PONDOK MODERN 'AISYIYAH ISLAMIC BOARDING SCHOOL" Sumberrejo - Bojonegoro dengan kesanggupan :
1. Percaya dan taat kepada Pimpinan Pondok Modern dan Direktur KMI 'Aisyiyah Islamic Boarding School (PM-AIBS), serta melaksanakan segala bimbingannya dengan sungguh-sungguh dalam segala bidang tanpa membantah.
2. Mentaati segala disiplin dan sunnah Pondok Modern, serta segala kebijaksanaan Pimpinan Pondok Modern dan tidak akan melakukan perbuatan yang tidak di benarkan oleh Pimpinan Pondok Modern 'Aisyiyah Islamic Boarding School Sumberrejo - Bojonegoro.
3. Menaati segala disiplin pendidikan dan pengajaran PM-AIBS dengan penuh kesungguhan, ketekunan, dan keikhlasan.
4. Berpegang teguh kepada prinsip Pondok Modern sebagaiman yang telah berlaku "Di atas hanya ada Allah, dan di bawah hanya ada bumi".
5. Memenuhi dengan sebaik-baiknya segala kewajiban yang telah ditetapkan oleh Pimpinan Pondok Modern untuk kepentingan Pondok, Pendidikan dan Pengajaran, Organisasi Pelajar, Kepanduan, Pembayaran Makan, dan lain-lain.
6. Menerima segala tindakan yang diberikan oleh atau atas nama Bapak Pimpinan Pondok Modern ataupun Direktur KMI PM-AIBS.
Yang menanggung saya adalah orang tua / wali saya :
